明年起江門市職工醫(yī)保參保人可選兩家門診

　　門診統(tǒng)籌制度實(shí)施以來，市民對(duì)“只能選一家門診定點(diǎn)”的做法提出不少異議，如今該項(xiàng)制度有了調(diào)整。前天(12月5日)，(江門)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過了《關(guān)于進(jìn)一步完善江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌的意見。按照該《意見》，明年起，職工醫(yī)保參保人門診定點(diǎn)由原來的一家增加為兩家。繼廣州后，我(江門)市成為(廣東)全省第二個(gè)實(shí)施職工醫(yī)保參保人可選兩家門診定點(diǎn)的普通門診統(tǒng)籌制度。

　　昨日(12月6日)，市人社局及市社保局、市財(cái)政局、市衛(wèi)計(jì)局等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人參加媒體見面會(huì)，介紹《意見》制定情況、內(nèi)容及亮點(diǎn)，并接受包括本報(bào)在內(nèi)的省、市媒體采訪。

　　滿足群眾需求，新增一家門診定點(diǎn)

　　2011年，我市實(shí)施門診統(tǒng)籌制度以來，每年的人大建議和政協(xié)提案，以及群眾來信來訪均對(duì)“只能選一家門診定點(diǎn)”的做法提出意見，建議允許參保人選擇一個(gè)以上門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)此，市人社局負(fù)責(zé)人介紹，《意見》在總結(jié)了此前做法的基礎(chǔ)上，針對(duì)群眾反映的定點(diǎn)醫(yī)院門診排隊(duì)人太多、看病難的問題，經(jīng)認(rèn)真研究、反復(fù)測量，決定對(duì)現(xiàn)有門診統(tǒng)籌制度的選點(diǎn)上限作適當(dāng)調(diào)整。

　　《意見》主要包括門診選點(diǎn)、門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇、選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式、監(jiān)督考核機(jī)制、部門職責(zé)分工和政策實(shí)施時(shí)間六部分內(nèi)容?！兑庖姟丰槍?duì)原有政策存在問題、參保人要求和我市實(shí)際情況，對(duì)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了完善，主要亮點(diǎn)包括滿足群眾需求、提高門診待遇、引導(dǎo)基層流向和規(guī)范管理方式四個(gè)方面。

　　《意見》規(guī)定，職工醫(yī)保參保人門診定點(diǎn)由原來的一家增加為兩家。即原來選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)的，可再增加選定一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)；原來選定一家非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)的，可再增加選定一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門診定點(diǎn)。家庭醫(yī)生診所可以作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診定點(diǎn)。

　　若不增加門診定點(diǎn)，仍享受原職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不變。

　　“最高報(bào)銷額度不能跨年度使用”政策不變

　　《意見》明確，選定兩家門診定點(diǎn)的職工醫(yī)保參保人，相應(yīng)享受基層門診選點(diǎn)600元/年和非基層門診選點(diǎn)480元/年兩個(gè)累計(jì)報(bào)銷額度，比原來只選一家門診定點(diǎn)增加一個(gè)報(bào)銷額度，參保人待遇水平得到進(jìn)一步提高。

　　據(jù)介紹，“最高報(bào)銷額度不能跨年度使用”政策不變，即當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高報(bào)銷額度，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。舉個(gè)例子，參保人1—11月在基層門診定點(diǎn)沒有發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷，其11月最高報(bào)銷額度為50元(基層門診選點(diǎn)每人每月累計(jì)最高報(bào)銷額度)x11個(gè)月=550元，然后參保人11月在基層門診定點(diǎn)發(fā)生了范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用700元，醫(yī)保報(bào)銷了700元x70%=490元，其11月未使用的報(bào)銷額度為550元-490元=60元。所以，12月最高報(bào)銷額度為60元(11月未使用的報(bào)銷額度)+50元(基層門診選點(diǎn)每人每月累計(jì)最高報(bào)銷額度)=110元。若12月沒發(fā)生費(fèi)用，而下一年度1月發(fā)生費(fèi)用，則1月的最高報(bào)銷額度為50元。需要強(qiáng)調(diào)的是，最高報(bào)銷額度是一般保險(xiǎn)中最高賠付額度的概念，即當(dāng)保險(xiǎn)發(fā)生賠付時(shí)的最高金額支付限額；當(dāng)保險(xiǎn)沒有發(fā)生賠付時(shí)，將不會(huì)發(fā)生金額支付。

　　經(jīng)基層門診定點(diǎn)轉(zhuǎn)診

　　報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)

　　職工醫(yī)保參保人增加門診選點(diǎn)后，提高轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例，即經(jīng)基層門診定點(diǎn)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非基層門診定點(diǎn)就醫(yī)的，報(bào)銷比例由50%提高至60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到非基層門診定點(diǎn)就醫(yī)的，報(bào)銷比例仍為50%不變。

　　“經(jīng)基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，參保人的報(bào)銷比例可提高10個(gè)百分點(diǎn)，通過醫(yī)保基金支出向基層傾斜，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在解決基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、服務(wù)能力不強(qiáng)問題上的引導(dǎo)作用?！笔腥松缇重?fù)責(zé)人介紹。

　　根據(jù)《意見》，門診待遇增加了，勢必增加醫(yī)?；鹬С?，那么醫(yī)?；鹉芊癖Ｕ显擁?xiàng)制度實(shí)施呢？

　　據(jù)介紹，這是經(jīng)認(rèn)真研究、反復(fù)測量而制定的政策。根據(jù)《意見》和市社保局提供的測算數(shù)據(jù)，2015年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金收入1.7億元，支出為7000多萬元，增加一個(gè)選點(diǎn)后，預(yù)計(jì)基金支出將翻一倍，約1.4億元左右，基金收支仍略有結(jié)余。

　　“為減輕參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，方便參保人就近看病就醫(yī)，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，我市對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度進(jìn)行了完善，這是貫徹市委、市政府‘興業(yè)惠民’的決策部署的一項(xiàng)具體措施。”市人社局負(fù)責(zé)人說。( 江門日?qǐng)?bào)記者/ 趙可義 通訊員/人社宣)